玉川病院について医療安全管理指針・感染対策の取組

医療安全管理指針

Ⅰ　趣旨

本指針は、日産厚生会玉川病院（以下「本院」という）において、「医療の質」の確保と「安全な医療」を実施するための医療安全体制を確立することを目的としています。

Ⅱ　医療安全管理に関する基本

「医の実践と研究」が行われるは本院の使命であり、以下の項目を医療安全管理の基本とします。

  1. 本院の理念である「最善の医療をめざし社会貢献を果たす」を基本に、患者のために医療安全管理を確立します。
  2. 患者の利益を優先し、謙虚な姿勢で診療にあたります。
  3. 地域の中核病院として、患者に安心して受診していただける安全性と質の高い医療を提供します。

Ⅲ　医療安全に関する組織及び体制

本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するため、本指針に基づき以下の組織等を設置します。

  1. 医療安全管理委員会
  2. 医療安全管理室
  3. 医療安全管理責任者
  4. 医療安全管理者
  5. 医薬品安全管理責任者
  6. 医療機器安全管理責任者
  7. 医療放射線安全管理責任者
  8. 感染管理者
  9. 国際対応委員会

Ⅳ　医療安全委員会の設置

  1. 本院における医療安全管理を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置します。
  2. 前項に規定する委員会の組織及び運営等については、「医療安全管理指針」に定めます。

Ⅴ　医療安全管理のための職員研修

  1. 研修は医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策等について職種横断的に開催し、個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とします。
  2. 医療安全管理のための職員研修は、「医療安全管理指針」に定めます。

Ⅵ　事故報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

  1. 職員はインシデント及びアクシデント事例が発生した場合に、速やかに「報告書」により、医療安全管理室へ報告します。
  2. 委員会は本院全体の医療事故情報を一元化し、評価・分析することにより、再発防止策や改善策を立案及び実施ならびに職員への周知を図ります。
  3. 当該管理者は、患者・家族への対応等十分な配慮を行います。医療事故に関わった当事者に対しても、精神的ケアや相談に応じる体制の整備ならびに当事者の個人情報保護等に十分配慮します。
  4. 報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策については、「医療安全管理指針」に定めます。

Ⅶ　事故等発生時の対応

  1. 医療を行う過程で、患者に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、患者の生命を最優先とし、当該管理者に連絡し、診療の指示を仰ぎ、医療に万全の体制で臨みます。また、関連部門スタッフとの連携により、医療チームとして対応します。
  2. 医療事故等発生時は、本院の「医療事故対応マニュアル」に従い対応します。

Ⅷ　医療従事者と患者の情報の共有

医療従事者は患者との間で情報共有に努めるとともに、患者またはその家族から診療録等の閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じます。なお、本指針は、ホームページ等で公開します。

Ⅸ　患者からの相談への対応

  1. 患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、患者相談窓口を常設します。
  2. 患者相談窓口の業務及び運営等については本院の「患者相談窓口規程」に定めます。

Ⅹ　本指針の改訂

本指針は、医療法の改正等必要に応じて改訂し、委員会で承認します。

2023.7.1現在

感染対策に関する取組事項

1.感染対策に関する基本的な考え方
当院は、病院に係わるすべての人たちを感染から守るために標準予防策を基本とし、感染経路に応じた予防策を全職員が実践します。
院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ります。

2.院内における感染対策のための組織
感染対策に関する意思決定機関として、感染対策委員会を設置し、感染予防に対する事項を審議しています。
日常的な感染防止対策を進めるために、感染管理室を設置し、部門内に感染制御チーム(ICT)および抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を設置しています。
組織横断的な活動で院内感染発生時の緊急対策にも努めています。

3.感染対策教育
職員の感染対策に対する意識、知識向上のため、全職員を対象とした感染対策研修会を年2回以上開催しています。
感染管理マニュアルを配備し、感染防止の基本的な考え方や具体的な方法について、全職員に周知しています。
また、マニュアルは見直し、改訂を適宜行います。

4.感染症発生状況の監視と報告、院内感染発生時の対応
感染制御チームにより、1週間に1回程度、定期的に院内を巡回し、感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行います。
薬剤耐性菌や院内感染上問題となる病原微生物が検出された場合はICTが直ちに報告を受けます。
また、院内感染発生時は、感染源、感染経路を迅速に特定し対応します。
院内組織のみで対応困難な場合は、東京都福祉保健局や保健所と連携して対応します。

5.抗菌薬適正使用支援チーム活動
抗菌薬適正使用支援チームは感染症診療において患者さんに対して最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、いち早く感染症治療が完了できるようにする目的で多職種が連携して主治医の支援を行います。

6.患者さんに対する情報提供
感染症の流行期にはポスター等の掲示物で広く院内に情報提供を行います。
感染防止の意義の理解と手指衛生や正しいマスクの着用など、感染対策にご協力をお願いします。

7.職員の健康管理
職員は、職種に関わらず医療従事者としての自覚に基づき、自らが感染源とならないよう定期健康診断等を年1回以上受診し、健康管理に留意するとともに、日頃から自己の健康管理を十分に行います。

2023年6 月改訂
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