腎臓内科当科について

休診・代診のお知らせ

当院ではCKDに関する啓発活動として2007年から毎年１回腎臓病教室を行っており2020年第14回まで行っておりましたが、このコロナ禍で2021年は多くの方が参加する本会を中止せざるを得ない状況となりました。

そこでこのたび、第15回をWeb講座として玉川病院ホームページから発信することといたしました。

Web講座ですので、よく理解できなかった点を繰り返して視聴したり、聴きたい項目を選んで（分割して）視聴していただくことが可能です。

腎臓病に興味のある方、尿に異常があると言われた方、腎臓の働きが弱っていると言われた方は是非ホームページからアクセスして下さい。詳細はコチラから

なお視聴方法など御質問のある方は、担当医師または内科外来、薬局、透析センターまでお問い合わせ下さい（参加費無料）。

腎臓病療養指導士

腎臓病療養指導士制度創設の背景

腎臓病療養指導士の対象と要件

期待される役割

1989年当院東館増築に伴い同年5月15日より透析室が開設され、2003年10月から透析センターとなりました。
職員構成は、腎臓内科常勤医師2名、非常勤医師3名、臨床工学科技士長以下技士13名、看護主任以下看護師8名、医療事務1名で透析室業務に携わっています。透析医療はチーム医療が基本となりますが、医師、技士、看護師のチームワークも大変よく、患者さんの立場にたって、何がその人に一番いい医療なのかを考えながら、安心で安全な透析医療を提供できるよう、日々努力しております。
血液透析センターは現在20床で稼働しており、月・水・金は、午前9時開始、午後3時開始の2クール、火・木・土は午前1クールで行っております。受け入れ可能患者数（定員）は60名です。
透析患者さんの病状管理は透析治療とともに合併症との戦いです。循環器内科、糖尿病内科、消化器内科、整形外科、外科、皮膚科、泌尿器科など院内のいろいろな科と連携し早期に治療出来るよう努めております。さらにさまざまな合併症治療のため、近隣施設から入院透析の依頼が増加しており積極的に受け入れております。
また東邦大学医療センター大橋病院腎臓内科、循環器内科、心臓血管外科等と連携して、腎生検による診断や心血管合併症の高度治療に対応しております。
1998年より透析療法のもうひとつの柱である腹膜透析療法を開始し、要介護高齢透析患者さんにも積極的に勧めております。また、透析導入の初期には腹膜透析を選択し、その長所である残腎機能を保持し、安定した循環動態が得られることを十分生かすためのPDファーストや日常生活を維持しながら少ないバッグ交換回数から始めるインクリメンタルPDを推進しております。
近年、わが国には慢性腎臓病（CKD）の方が大変多いことが指摘されており新たな国民病といわれております。当院では保存期CKD対策として心血管合併症を減らし透析導入を遅らせることを目的に、医師だけではなく多職種と連携しCKDチームによる包括的指導を行っております。2007年から毎年腎臓病教室を開催し地域におけるCKDに対する啓蒙活動を行い、2010年より保存期CKD外来を開設し、一人一人の病状に応じた生活指導や栄養指導、服薬指導などの包括的指導を行い、2012年からは糖尿病透析予防指導を開始いたしました。

血液浄化療法

腎臓内科外来診療

入院診療

• 日本透析医学会認定教育関連施設
• 日本腎臓学会認定専門医研修施設

オンラインHDFとは通常行うHD（血液透析）に濾過（Filtration）を加えた治療法で、体外循環中に補液と濾過を多量に行うことで、血液透析では取り除きにくい低中分子蛋白物質を取り除くことができます。そしてオンラインHDFでは濾過に必要な補液として透析液をそのまま使用します。したがって清潔で純粋な透析液を使用することが義務づけられております。当院では透析液の清浄化に力を入れて、よりきれいな透析液を患者さんに提供するために日々取り組んでいます。その結果、日本透析学会が提示している透析液清浄化ガイドラインの中でも、最も厳しい基準をクリアしています。
長期透析の合併症にアミロイドーシスがありますが、これはβ2-ミクログロブリンという物質が関節や骨に沈着して神経を圧迫し、手の親指から中指にかけて痛みやしびれが出現する症例で、進行すると手術が必要になります。このアミロイドーシスの原因であるβ2-ミクログロブリンを積極的に取り除き、合併症を予防することができるのもオンラインHDFの特徴です。

臨床効果について

当院では腹膜透析療法（PD）を1998年から本格的に開始しました。これには無菌接合装置（テルモ社製むきんエース）の登場によりバッグ交換が無菌的に確実に行うことが可能となりPD関連腹膜炎の発症が少なくなったこと、自動腹膜灌流装置（テルモ社製マイホームPD：ピコ）にて夜間就寝中に透析液の注排液が可能（APD）となったことが大きな推進力となりました。当初は慢性血液維持透析患者さんで糖尿病性壊疽による下肢切断や、脳血管障害による四肢麻痺にて通院困難になった方を、長期入院治療ではなく、なんとか在宅で御家族といっしょに過ごしていただきたいと考え腹膜透析治療を開始いたしました。いわゆるPDラストの考え方で、要介護高齢透析患者さんには夜間のAPDを選択の一つとして勧めています。
一方、PDファーストは透析導入のはじめに腹膜透析を選択し、その長所である残腎機能を保持し、安定した循環動態が得られることを十分生かした後に血液透析に移行するという治療方法です。最近は積極的にPDファーストを実施しておりますが、このきっかけになったのはPD導入法としてスマップ(SMAP）法やスピード（SPIED）法が提唱されてきたことも要因の一つです。この方法はカテーテル関連合併症が少ないことに加え、計画的・段階的に導入が可能なため、入院期間が短くてすみ時間的、経済的負担も少ない利点があります。
当院ではこのスピード法を取り入れ、PDファーストとしての導入患者さんが増えつつあり、ご高齢の患者さんも社会復帰をされ、入院前とほぼ同じような日常生活を送っておられます。また残腎機能が保たれているため、低濃度の透析液が使用可能で、バッグ交換も少ない回数で十分な方や、APD治療時間の短い方もおられます。この残存腎機能に合わせて1日1回の透析液バッグ交換から開始し、腎機能の低下とともに徐々に交換回数を増やしていく方法をインクリメンタルPDといいます。この方法により残存腎機能が比較的長期にわたって保たれ、さらにこれまでの生活サイクル・QOLを維持しながら行うことが可能です。治療に使用する装置の操作や点検は、医師・看護師・臨床工学技士が一体となって指導・援助をいたしますのでご安心下さい。
透析センターにて腹膜透析専門外来診療を行っておりますので積極的に腹膜透析を希望される患者さまはもちろんのこと、高齢で介護が必要となり、血液透析施設に通院困難で在宅治療を希望される方はどうぞお気軽に御相談下さい。

　腎臓の主な働きは体内のゴミ処理や水分調節ですが、血圧や貧血、骨代謝にも関わるとても重要な臓器です。慢性腎臓病（CKD）は病名ではなくこの腎臓の働きが徐々に悪くなった状態です。尿に蛋白や血液が混じるか、腎臓の働き（体内のゴミ処理や水分調整）が正常の60％未満(eGFR<60mℓ/分/1.73㎡）に低下している状態が、3カ月以上経過する腎臓病の総称で、国内に約1330万人（約8人に1人）いると推定され、CKDが進行すると透析治療や腎移植が必要となりますが、むしろ脳卒中や心臓病といった心血管疾患にかかる危険性が増加します。腎臓が悪くなる原因は腎炎のような腎臓そのものの病気だけではなく、高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリック症候群など様々な病気も関係しています。
　CKD治療の目的は、腎臓の働きが低下しないようにすることと、脳卒中や心筋梗塞といった脳・心血管の病気が起こらないようにすることです。すなわち腎臓を守ることは、心臓や脳を守ることにもつながります。しかしながら特効薬はありませんので、血圧、血糖、脂質、尿酸、貧血のコントロールなどの集学的な治療が必要となり、この集学的治療には薬物治療だけではなく看護師、薬剤師、管理栄養士などの多職種による包括的指導が重要です。
　腎臓内科・透析センターでは薬剤科・栄養給食科とともに、このような保存期（未だ透析治療や腎移植を受けていない）CKDの方を対象に、2007年から年に１度の腎臓病教室を開催し、CKDに関する啓発活動を行ってまいりました。さらに2010年より個々の患者さんの病状に応じた生活習慣の是正、服薬指導や栄養指導を行っております。
　この包括的指導は、腎臓専門医2名と糖尿病専門医1名とともに、腎臓病や糖尿病の専門的知識を持った腎臓病療養指導士9名（看護師5名、薬剤師3名、管理栄養士1名）と糖尿病療養指導士（看護師2名）を中心としたチームにより、内科外来にて指導を行っております。当院の研究結果（参考文献）からチーム医療を受けた方の多くはコレステロールや尿酸値、HbA1cが改善し、約70%の方に腎機能の低下抑制効果を認めております１）。また、このチーム医療を受けた方々は受けなかった方々に比べて、透析に至るまでの期間が長く（透析の開始を遅らせる）、カテーテルを用いた緊急透析の頻度も少ないことから透析導入後の生存率も高い可能性があります。さらに血液透析より自分自身の腎臓の働きを温存できる腹膜透析を選択される方が多いということもわかりました2)。
　CKD対策は早期発見、早期治療が重要です。健診で検尿に異常を指摘された方や腎臓の働きが弱っていると言われた方、特に血圧や血糖値、コレステロール値が高くて蛋白尿が出ている方は是非遠慮なくご相談ください。

参考文献
１) Usefulness of multidisciplinary care to prevent worsening renal function in chronic kidney disease
Yoshihiko Imamura, Yasunori Takahashi, Toshihide Hayashi,
Masateru Iwamoto, Rie Nakamura, Mikiko Goto, Kazuyo Takeba,
Makoto Shinohara, Shun Kubo, Nobuhiko Joki
Clinical and Experimental Nephrology 23; 484-492, 2019

２) Effect of multidisciplinary care on dialysis initiation for outpatients with chronic kidney disease
Yoshihiko Imamura, Yasunori Takahashi, Satoru Uchida, Masateru Iwamoto,
Rie Nakamura, Miki Yamauchi, Yuka Ogawara, Mikiko Goto, Kazuyo Takeba,
Naomi Yaguchi, Nobuhiko Joki
International Urology and Nephrology；
https://doi.org/10.1007/s11255-021-02787-w

　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腎臓内科部長・透析センター長：今村吉彦