【公式】公益財団法人日産厚生会玉川病院｜世田谷区二子玉川駅_デジタルサイネージ登録フォーム

登録医（機関）各位

平素より当院診療業務にご協力頂きまして、誠にありがとうございます。
この度、登録医（機関）制度による地域活動の更なる充実・展開を図ることを目的とし、登録医（機関）を地域の「かかりつけ医」とし、
当院デジタルサイネージのコンテンツで新たにご紹介させて頂くことになりました。※2023年〇月公開予定

つきましては、趣旨をご理解頂き同意頂ける登録医（機関）におかれましては、基本情報を下記登録フォームにてご提供くださいますようお願い申し上げます。
引き続き、当院病診連携にお力添えの程、何卒よろしくお願い申し上げます。

院長　和田　義明

デジタルサイネージsample動画

基本情報登録フォーム

※登録頂く情報は、「2023年1月1日現在」の情報をお願い致します。

医療機関名　　※必須　正式名称でお願いします

職位・代表者名※必須　例：院長・和田義明

ふりがな　　　※必須　例：わだ　よしあき

資　格　　　　※必須　全角50字まで　例：総合内科専門医

メールアドレス※必須　【非公開項目】

郵便番号　　　※必須　半角数字のみ

住　所　　　　※必須　全角　都道府県からお願いします

電話番号　　　※必須　半角数字のみ

標榜科目　　　※必須　全角50字まで

特徴（専門）　※必須　全角50字まで　例：上部消化管内視鏡検査

診療時間　　　※必須　例：月～金AM9:00-11:30　PM:14:00-17:00

休診日　　　　※必須　例：日、国民の祝日、水曜午後

ホームページアドレス

アクセス　　　※必須　全角50字まで　例：東急田園都市線　二子玉川駅徒歩15分
最寄り駅（バス停）から貴院までのルート　→　sample動画参照

× ※必須　医療機関の外観等画像　拡張子jpg 2MBまで

× ※必須　代表者様の上半身画像　拡張子jpg 2MBまで

※登録完了後、自動返信メールが送信されます。受信できない場合は、登録されたメールアドレスの確認ならびに受信設定（迷惑メール設定等）をご確認ください。
　受信設定によっては当院からの返信が届かない場合がございます。ご注意ください。

個人情報保護について

基本情報登録フォームにご記入いただいた個人情報について、利用目的と取り扱い方法を以下に記載いたしますので、ご確認いただきますようお願い申し上げます。

個人情報の利用目的

ご入力いただいた個人情報は、地域連携に係るデジタルサイネージの管理運用に使用させいただきます。

個人情報の取り扱い

ご記入いただいた個人情報につきましては、管理責任者を定め、紛失や漏洩が発生しないよう積極的な安全対策に努めます。

ご記入いただいた個人情報は、上記の利用目的のみに使用し、第三者に提供することはございません。

個人情報の取り扱いに関するお問い合わせにつきましては、下記までご連絡ください。

個人情報管理部署／公益財団法人日産厚生会 玉川病院 連携支援センター
個人情報管理責任者／事務長　佐々木　栄三
電話番号／03-3700-1151（代表）8:30-17:00