【公式】公益財団法人日産厚生会

オンライン面会申込フォームについて

申込情報は、フォームへご入力いただきましたメールアドレス宛に自動返送されます。
ただし、ご入力いただきましたメールアドレスが間違っている場合やシステム障害などによりお返事できない場合がございます。
返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせ下さい。

【ご注意点】
フォームの※印はすべて必須項目となっております。
事前にご利用のメールアドレスの「メール着信拒否設定」を確認していただき、「@tamagawa-hosp.jp」からのメールを受信できるように再設定して下さい。

お申し込みに関する内容はこちらで宜しいでしょうか？
よろしければ『送信する』ボタンをクリックして下さい。
送信後に正式な面会申し込みとなります。

【ご注意点】
申し込みフォームにご入力いただく「面会者氏名」はオンライン面会の当日に利用する「Skype登録名」と同一にして下さい。

患者氏名※
患者氏名(ふりがな)※
入院病棟※
面会者氏名(Skype登録名)※“live: “から始まるSkype名ではありません
患者との続柄※	※その他の場合は続柄のご記入をお願いします※
面会者のメールアドレス※(返信可能なメールアドレス)
面会者の電話番号※(日中連絡がつく電話番号)	- -
面会方法※	ご自分の端末を使用し院外から面会する病院が貸出する端末を使用し院内(面会室)から面会する

面会希望日時
第一希望日	/ /
第二希望日	/ /

オンライン面会に関する注意事項と個人情報保護方針について※	同意する
注意事項と個人情報保護方針はコチラをご確認下さい。(別ページで参照)
備考(ご要望・ご質問がありましたらご記入下さい。)