オンライン面会サービスオンライン面会申し込みフォーム

オンライン面会申込フォームについて

申込情報は、フォームへご入力いただきましたメールアドレス宛に自動返送されます。
ただし、ご入力いただきましたメールアドレスが間違っている場合やシステム障害などによりお返事できない場合がございます。
返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせ下さい。

 

【ご注意点】
フォームの印はすべて必須項目となっております。
事前にご利用のメールアドレスの「メール着信拒否設定」を確認していただき、「@tamagawa-hosp.jp」からのメールを受信できるように再設定して下さい。

 

【ご予約の際はフリーメール以外のメールアドレスをご使用ください】
Hotmail 等のフリーメールは、不特定多数のユーザーをサービス対象としているため、セキュリティー面を考慮した設定/制限が比較的厳しくなっております。そのため従来から、一部のメールが届かない等の事象があることが知られております。ご面倒で誠に申し訳ございませんが、下記フォームで面会予約をする際は、フリーメール以外のメールアドレスをご使用ください。

ご入力いただいた情報の確認

お申し込みに関する内容はこちらで宜しいでしょうか?
よろしければ『送信する』ボタンをクリックして下さい。
送信後に正式な面会申し込みとなります。

 

【ご注意点】
申し込みフォームにご入力いただく「面会者氏名」はオンライン面会の当日に利用する「Skype登録名」と同一にして下さい。

患者氏名
患者氏名(ふりがな)
入院病棟
面会者氏名(Skype登録名)“live: “から始まるSkype名ではありません
患者との続柄

※その他の場合は続柄のご記入をお願いします

面会者のメールアドレス(返信可能なメールアドレス)
面会者の電話番号(日中連絡がつく電話番号) - -
面会方法

面会希望日時

面会予約は申込日の3日後から可能です。土日祝日は対応しておりません。※通話時間は約5分間でお願いします。
第一希望日
タブレット1タブレット2タブレット3タブレット4
14:00
14:30
15:00
15:30
第二希望日
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面会希望日時

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注意事項と個人情報保護方針はコチラをご確認下さい。(別ページで参照)
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