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オンライン面会申込フォームについて

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ご入力いただいた情報の確認

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【ご注意点】
申し込みフォームにご入力いただく「面会者氏名」はオンライン面会の当日に利用する「Skype登録名」と同一にして下さい。

患者氏名
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入院病棟
面会者氏名
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面会者の電話番号 - -
面会方法

面会希望日時

面会予約は申込日の2日後から可能です。土日祝日は対応しておりません。※通話時間は約5分間でお願いします。
第一希望日
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14:00
14:30
15:00
15:30
第二希望日
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面会希望日時

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